『當地醫院建議我先切除腫瘤，我不想經歷兩次手術的損傷，更怕對孩子有影響，不知道有沒有更好的方法……』2022年底，35歲的『二胎媽媽』李女士在妊娠28周時因膀胱惡性腫瘤伴血尿從外地到華山醫院寶山院區就診。
此前，當地醫院已診斷她為瘢痕子宮，伴有妊娠期糖尿病，且膀胱左後壁分別發現3*2.5*1.4cm和0.5cm大小腫瘤，表面伴出血。
活檢結果顯示：低級別乳頭狀尿路上皮癌，屬惡性腫瘤。
患者聽到診斷結果後直言：『腫瘤會不會影響到胎兒發育，如果對孩子有危害，我寧願進行引產』
『準媽媽』意外查出惡性腫瘤，孩子能否保留？如果堅持妊娠，先行『腫瘤切除』，還是先『剖宮產』又成為了關鍵難題。
『先剖』還是『先切』
背後的多學科抉擇
在醫務部的協調下，婦產科、泌尿外科、放射影像科、麻醉科、內分泌科、兒科、護理部等為李女士開展了一場多學科大討論。
婦產科執行主任陳旭首先提出想法，患者已懷孕28周，繼續妊娠約6-8周胎兒即具備剖宮產條件，此時選擇引產不僅可惜，對孕婦的身體也有一定傷害。
但如堅持保胎，膀胱腫瘤是否會在妊娠期迅速生長？應該選擇何種生產方式？泌尿外科何時介入處理最為合適？
根據放射影像科和內分泌科的報告解讀，泌尿外科執行主任方祖軍作出判斷：『以目前多項檢查結果預判，6-8周後腫瘤大小仍在可控范圍，依舊可以行經尿道膀胱腫瘤電切術。
隻是隨著孕程進展，在子宮的逐漸壓迫下膀胱可能無法有效充盈，影響手術操作，致使難度增大』方祖軍主任表示：『我們有信心能順利完成，但以防萬一，患者必須在當地做好相應隨訪』
同時，婦產科李東平副主任醫師提出：『根據影像學我們也能觀察到，腫瘤的生長趨勢與子宮的界限非常清晰，目前不會對胎兒的發育造成影響』根據多科研判，醫護團隊暫時排除了『先切除，後生產』的方案。
『因為孩子還沒有足月，患者又在外地，考慮到距離生產還有兩個多月，尤其中間還需度過一個春節，讓患者一直住在上海顯然不現實。
所以我們必須預判這段時間內可能存在的風險，完備多種手術預案』婦產科劉海防副主任醫師介紹，患者的預產期是2月1日，但之前隨時可能出現生產指征，如果出現緊急情況無法趕來，醫療團隊建議李女士先在當地行剖宮產，待產後42天再來醫院進行腫瘤切除手術。
『產後一個多月，孕婦的身體已經得到了一定的恢復，孩子也逐漸穩定，具備再次手術的條件』李東平副主任醫師補充。
醫護團隊也在綜合考慮中得到目前最佳的手術方案：在保障孕婦和胎兒安全的前提下，如果能夠延長孕周至足月《37周》，那麼可以於同場手術中先行剖宮產，再行經尿道膀胱腫瘤電切術，這樣既可以保護胎兒，又避免患者重復手術的麻醉風險和痛楚，而且剖宮產術後還能減輕子宮對膀胱的壓迫，更有利於腫瘤的切除。
此時，家屬惴惴不安的心情終於平復，回家後也依舊與醫護團隊保持聯系。
精細化醫療管理
保障母子平安
『等待生產的過程，也是一場心理上的‘硬戰’』李女士說，她和家人先後經歷了新冠病毒感染，又在1月上旬和中旬再次出現血尿情況。
『但所幸孕期血糖控制得非常理想，在當地產檢也十分順利。
這些都要感謝華山醫院的支持鼓勵，專家們特意組建了微信群為我答疑解惑，關注我的病情進展』
經過醫護團隊1個多月的跟蹤隨訪，李女士於1月27日《孕36周5天》入住寶山院區婦產科病房，多學科團隊再次開展聯合會診，大到手術總體方案設計和圍手術期母嬰觀察處理，小到術中體位擺放和手術器械選擇等，以精細化管理完備方案與相關預案。
同時，泌尿外科再一次術前檢查排除腫瘤上尿路來源風險，如腎積水或輸尿管擴張等影響，就手術難點及風險與患者及家屬進行充分溝通。
此次手術尤為特殊的是，術前的麻醉實施也非常有『講究』。
一般來說，剖宮產多選擇『半麻』，而膀胱腫瘤的切除多選擇『全麻』，為了達到合並兩種手術所需的肌松和鎮痛，也為了盡可能保障母嬰安全，麻醉科鬱文副主任醫師、林小鳳主治醫師優先選擇了『椎管內麻醉復合全麻』，在前期剖宮產中以椎管內麻醉為主，於後期腫瘤切除手術中再輔之足量的鎮靜鎮痛藥，使患者完全睡著，這樣既滿足了手術需要，又照顧到了患者緊張焦慮的心理需求。
兩位醫生解釋：『因為母體用藥會由臍帶血帶至胎兒體內，所以很多平常的藥物也成為了禁忌，我們特意為患者‘量身定制’了麻醉藥品，在劑量和成分上進行了適應性調整』由於病例的特殊性，麻醉科執行主任張潔親自主持了術前的病例討論和麻醉計劃的詳細制定。
1月29日上午，手術正式開始，首先由婦產科李東平副主任醫師和馬舒蘭主治醫師實施子宮下段剖宮產手術。
由於患者為二次剖宮產，術中粘連非常嚴重。
手術團隊以嫻熟技術仔細分離粘連，巧妙選擇子宮下段切口，順利娩出健康男嬰，出血量極少。
緊接著，由方祖軍主任主刀，吳亦碩主治醫師輔助進行經尿道膀胱腫瘤電切術，由於患者腫瘤位置等關系，經電刺激後神經產生閉孔反射，導致大腿內收影響體位，進而存在膀胱穿孔風險導致手術難度增加，但團隊仍完整、順利地切除了兩枚腫瘤，無明顯出血及其他並發症，母子平安。
術後第一天，吳亦碩主治醫師為患者做了術後即刻灌註化療，並向家屬仔細交代了後續的化療方案及疾病隨訪計劃，護理團隊對產婦和新生兒進行了精心照料。
患者已於2月4日出院。
記者：唐捷 薛峰 仲昱峰
編輯：徐世恒 楊艷華
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